1、發(fā)病機(jī)制：
正常月經(jīng)周期是一種生物鐘現(xiàn)象(biological clock)受內(nèi)外環(huán)境因素的影響及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，使女性生殖生理、生殖內(nèi)分泌功能遵循嚴(yán)格的生物節(jié)律，即出現(xiàn)明顯的晝夜節(jié)律、月節(jié)律和季節(jié)律等。任何干擾月經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的因素，均可以致月經(jīng)失調(diào)和異常子宮出血。
性激素分泌失調(diào)
(1)無(wú)排卵功血時(shí)，雌激素引起的酸性粘多糖(AMPS)聚合和凝膠作用，使間質(zhì)內(nèi)血管通透性降低，影響物質(zhì)交換，造成局部?jī)?nèi)膜組織缺血、壞死脫落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同時(shí)也妨礙了子宮內(nèi)膜脫卸，使內(nèi)膜呈非同步性剝脫，造成內(nèi)膜長(zhǎng)期不規(guī)則性出血。
(2)有排卵功血時(shí)，機(jī)理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宮內(nèi)膜完全分泌化，腺體、間質(zhì)和血管發(fā)育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宮內(nèi)膜不規(guī)則剝脫和異常出血。
前列腺素作用
現(xiàn)知前列腺素(PG)，尤PGE1、E2、F2α、血栓素和前列環(huán)素是一組活性較強(qiáng)的血管和血凝功能調(diào)節(jié)因素，它們經(jīng)調(diào)節(jié)子宮血量、螺旋小動(dòng)脈和微循環(huán)、肌肉收縮活性、內(nèi)膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個(gè)方面影響子宮內(nèi)膜出血功能。
(1)TXA2作用
在血小板生成，其引起微血管收縮、血小板凝聚、血栓形成和止血。
(2)PGI2的作用
在血管壁生成，作用與TXA2相反呈強(qiáng)力擴(kuò)張微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性為PGE120～30倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、膠原所誘發(fā)的血小板凝聚，并逆轉(zhuǎn)內(nèi)/外源促凝物質(zhì)所引起的凝血反應(yīng)。
(3)兩者的關(guān)系：
TXA2和PGI2功能協(xié)調(diào)和動(dòng)力平衡，是維持正常子宮內(nèi)膜出血和止血的重要機(jī)制，其作用也受性激素、腎上腺素能神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)，也受子宮肌收縮活動(dòng)的影響。
人類(lèi)子宮肌肉和內(nèi)膜存在兩類(lèi)PG受體(R1和R2)，其分別與PGE2、PGF2α有強(qiáng)親和力、PGA、E舒張，而PGE2、F2α收縮微血管、微循環(huán);而對(duì)子宮肌層PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收縮作用。
3、子宮內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈和溶酶體結(jié)構(gòu)和功能異常。
從卵泡期至黃體期，溶酶體數(shù)目和酶活性進(jìn)行性增加。孕酮穩(wěn)定而雌激素破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性。因此，當(dāng)月經(jīng)前孕酮降低，或功血時(shí)雌激素/孕酮比例失調(diào)，均將破壞溶酶體膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放，而進(jìn)入胞漿體細(xì)胞，引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放，將引起內(nèi)膜細(xì)胞破裂、內(nèi)膜層崩塌、壞死和出血。
4、凝血和纖溶系統(tǒng)激活作用：
宮內(nèi)膜纖溶酶活化物質(zhì)活性增強(qiáng)，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內(nèi)去纖維蛋白原狀態(tài)，從而影響正常內(nèi)膜螺旋小動(dòng)脈頂端和血管湖(vascular lakes)凝血和止血過(guò)程，釀成長(zhǎng)期大量出血。功血時(shí)常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少，貧血，缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。
2、發(fā)病原因：
1、心理因素，不良精神創(chuàng)傷導(dǎo)致。
2、HPO軸功能失調(diào) 包括生殖激素釋放節(jié)律紊亂、反饋功能失調(diào)、排卵和黃體功能障礙。
3、內(nèi)分泌和代謝紊亂，如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。
4、子宮和子宮內(nèi)膜因素 包括螺旋小動(dòng)脈、微循環(huán)血管床結(jié)構(gòu)和功能異常，內(nèi)膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機(jī)制異常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調(diào)。
5、醫(yī)源性因素 包括甾體類(lèi)避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器干擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病的藥物(尤以精神、神經(jīng)系)可經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)轉(zhuǎn)影響正常月經(jīng)功能。
6、營(yíng)養(yǎng)不良也是其中一個(gè)因素。
一、臨床表現(xiàn)：
1、無(wú)排卵型功血 依年齡分為兩組。
(1)青春期功血：
見(jiàn)于初潮后少女，由于HPOU軸不成熟，不能建立規(guī)律排卵所致。
其臨床表現(xiàn)初潮后月經(jīng)稀發(fā)，短時(shí)停經(jīng)后發(fā)不規(guī)則性月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，而致嚴(yán)重貧血。
(2)更年期(圍絕經(jīng)期)功血：
即≥40歲婦女至絕經(jīng)前后之?huà)D女功血，其間無(wú)排卵功血發(fā)生率逐年增加。
臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)頻發(fā)(月經(jīng)頻發(fā)周期≤21天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過(guò)多。)，周期不規(guī)則，經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)。10～15%患者呈嚴(yán)重不規(guī)則月經(jīng)過(guò)多、崩漏和嚴(yán)重貧血。內(nèi)膜活檢多呈現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，故診刮是必要的，尤應(yīng)注意排除婦科腫瘤(子宮肌瘤、內(nèi)膜癌、卵巢癌、子宮頸癌)所致非功血性子宮出血。
2、排卵型功血 多見(jiàn)于育齡婦女，部分見(jiàn)于青春期少女和更年期婦女。
(1)排卵型月經(jīng)失調(diào)
排卵型月經(jīng)稀發(fā)：
見(jiàn)于青春期少女。初潮后卵泡期延長(zhǎng)，黃體期正常，周期≥40天，月經(jīng)稀發(fā)(周期≥40天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過(guò)少)并月經(jīng)過(guò)少(指月經(jīng)周期規(guī)律，僅經(jīng)量減少者)，常為多囊卵巢之先兆，少見(jiàn)于更年期近絕經(jīng)期婦女，常進(jìn)展為自然絕經(jīng)。
排卵型月經(jīng)頻發(fā)：
青春期少女卵巢對(duì)促性腺激素敏感性增強(qiáng)而使卵泡發(fā)育加速，卵泡期縮短，月經(jīng)頻發(fā)(周期≤21天的不規(guī)則性子宮出血，常伴月經(jīng)過(guò)多)，但排卵和黃體期仍為正常。如患者為更年期婦女則呈現(xiàn)卵泡期和黃體期均縮短和早絕經(jīng)。
(2)黃體功能障礙
黃體不健：
即黃體過(guò)早退化，黃體期縮短≤10天。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，經(jīng)前出血和月經(jīng)過(guò)多，合并不孕和早期流產(chǎn)。內(nèi)膜病理為不規(guī)則成熟或分泌化不完全。
黃體萎縮不全：
亦稱(chēng)黃體功能延長(zhǎng)，即黃體不能在3～5天內(nèi)完全退化，或退化時(shí)間延長(zhǎng)，或在月經(jīng)期仍持續(xù)分泌一定數(shù)量之孕酮而致子宮內(nèi)膜不規(guī)則性脫卸(irregular shedding)。經(jīng)期延長(zhǎng)，出血量多，合并黃體過(guò)早退化時(shí)，則表現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多(指經(jīng)量過(guò)多和/或伴經(jīng)期延長(zhǎng)之有規(guī)律周期性子宮出血)。多見(jiàn)于人工流產(chǎn)、引產(chǎn)后，合并子宮肌瘤、內(nèi)膜息肉和子宮腺肌病者。
3、月經(jīng)中期出血
亦稱(chēng)排卵期出血。指兩次正常規(guī)律月經(jīng)之間少量子宮出血，常伴排卵痛系排卵刺激和雌素波動(dòng)引起少量出血(1～3天)和腹痛。個(gè)別出血較多并持續(xù)到月經(jīng)期而形成假性月經(jīng)頻發(fā)。
二、相關(guān)檢查：
可行陰道分泌物、宮腔鏡檢查。
三、診斷：
根據(jù)異常子宮出血而確定。也可結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史和相關(guān)檢查的出診斷。
1、生活方面
保持規(guī)律的生活節(jié)奏，做到有張有弛，避免過(guò)度勞累。
2、飲食方面
加強(qiáng)膳食調(diào)節(jié)，增加富含蛋白質(zhì)、鐵與維生素的食物，如肉、蛋、奶與新鮮蔬菜、水果等。合理膳食既有利于改善機(jī)體代謝，增強(qiáng)體質(zhì);又有利于增強(qiáng)血紅蛋白含量，減輕貧血程度。
3、心理方面
注意情緒調(diào)節(jié)，避免過(guò)度緊張與精神刺激。特別是青春期少女，父母?jìng)儾粌H要關(guān)注女孩的學(xué)習(xí)狀況與膳食狀況，還要重視女孩的情緒變化，與其多溝通，了解其內(nèi)心世界變化，幫助其釋放不良情緒，以使其保持相對(duì)穩(wěn)定的精神心理狀態(tài)，避免情緒上的大起大落。
4、衛(wèi)生方面
除了要預(yù)防全身疾病的發(fā)生外，預(yù)防功血還必須注意經(jīng)期衛(wèi)生。每日要清洗會(huì)陰部1～2次，并勤換月經(jīng)墊及內(nèi)褲;
5、天氣方面
注意隨著天氣變化加減衣服、被褥，避免過(guò)冷過(guò)熱引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂而致經(jīng)期延長(zhǎng)，出血增多。
一、無(wú)排卵型功血的治療
一般治療：
1.改善全身情況，貧血重者輸血
2.保證充分的休息
3.流血時(shí)間長(zhǎng)者，用抗生素預(yù)防感染
4. 應(yīng)用一般止血藥物。
調(diào)節(jié)周期：
系在止血治療的基礎(chǔ)上，模擬生殖激素節(jié)律，以雌-孕激素人工周期療法，促使子宮內(nèi)膜周期發(fā)育和脫落，改善HPO軸反饋功能，停藥后可出現(xiàn)反跳性排卵和重建規(guī)律月經(jīng)。
促排卵治療：
適用于青春期無(wú)排卵型功血，及育齡婦女功血希冀生育者，青春期及更年期患者一般不提倡使用。促排卵治療可從根本上防止功血復(fù)發(fā)。
促排卵治療以生殖激素測(cè)定為指導(dǎo)，適當(dāng)選擇促排卵藥物和配伍：①CC-hCG;②hMG-hCG;③GnRHa脈沖療法;④溴隱亭療法等。
遏制子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)：
防止癌變，誘導(dǎo)絕經(jīng)，適合于更年期無(wú)排卵功血伴內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)(腺囊型/腺瘤型)，或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者。
手術(shù)治療：
適合于激素或藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者。
1.刮宮：
除未婚婦女，無(wú)論有排卵抑或無(wú)排卵型功血出血時(shí)，刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應(yīng)徹底，刮出物全部送病理檢查。并依內(nèi)膜病理于術(shù)后第五天開(kāi)始調(diào)經(jīng)治療。
2.子宮內(nèi)膜去除術(shù)：
僅用于頑固性功血，尤其施行子宮切除術(shù)有禁忌者
3.子宮切除術(shù)：
因功血行子宮切除術(shù)約占子宮切除術(shù)的20%，嚴(yán)重貧血者可施行子宮切除術(shù)。
二、排卵型功血的治療：
原則是抑制月經(jīng)過(guò)多，輔佐黃體功能，調(diào)整周期，防止復(fù)發(fā)。
子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：
自排卵后第1~2日或下次月經(jīng)前10~14日開(kāi)始，每日口服甲羥孕酮10mg，連續(xù)10日，有生育要求可肌注黃體酮。
(一)診斷性刮宮
診斷性刮宮可了解子宮內(nèi)膜反應(yīng)，除外宮腔內(nèi)病變及達(dá)到止血的目的。青春期患器質(zhì)性病變或惡性疾患者罕見(jiàn)，一般不需采用診斷性刮宮來(lái)協(xié)助診斷。欲監(jiān)測(cè)排卵應(yīng)于月經(jīng)前1～2天或行經(jīng)頭6小時(shí)內(nèi)診刮。欲確定功血類(lèi)型，則應(yīng)于行經(jīng)第五天后診刮。診刮兼有診療雙重意義，故必須徹底全面，尤應(yīng)注意兩側(cè)宮角部，刮出物全部送檢。除未婚少女外，診刮是功血診療必行步驟。
(二)排卵和黃體功能監(jiān)測(cè)
1.基礎(chǔ)本溫(BBT)：雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短(<8天)或不穩(wěn)定見(jiàn)于黃體功能障礙。單相型曲線提示無(wú)排卵。
(1)無(wú)排卵型功血 基礎(chǔ)體溫呈單相型
(2)黃體功能不全 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但上升緩慢，黃體期較短。
(3)黃體萎縮不全 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但體溫下降延遲或逐漸下降。
2.陰道細(xì)胞學(xué)和宮頸粘液功能(數(shù)量、粘稠度、拉絲度和結(jié)晶型)檢查：評(píng)估排卵和黃體功能。
3.激素測(cè)定：可了解有無(wú)排卵及黃體情況。包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。
4.超聲檢查：觀察卵泡發(fā)育、排卵和黃體情況，并排除卵巢腫瘤。
(三)血液和凝血、纖溶功能檢查
包括血紅蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血球壓積、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血清鐵測(cè)定和必要時(shí)骨髓穿刺檢查。
(四)其他檢查
甲狀腺、腎上腺及肝功能，以除外由這些疾病所引起的子宮異常出血。
1、保持規(guī)律的生活節(jié)奏，做到有張有弛，避免過(guò)度勞累。處于青春期的少女要學(xué)會(huì)自我節(jié)制，不要通宵達(dá)旦的上網(wǎng)、娛樂(lè)，防止因生活無(wú)規(guī)律、過(guò)度勞累而致內(nèi)分泌紊亂，促使青春期功血的發(fā)生與發(fā)展。 黃石好的婦科醫(yī)院
2、注意情緒調(diào)節(jié)，避免過(guò)度緊張與精神刺激。研究表明青春期少女的情緒變化往往較一生中的其他時(shí)期為大，而情緒波動(dòng)或精神刺激又是青春期功血的重要誘發(fā)要素之一。因此，在這一時(shí)期中父母?jìng)儾粌H要關(guān)注女孩的學(xué)習(xí)狀況與膳食狀況，還要重視女孩的情緒變化，與其多溝通，了解其內(nèi)心世界變化，幫助其釋放不良情緒，以使其保持相對(duì)穩(wěn)定的精神心理狀態(tài)，避免情緒上的大起大落。
3、加強(qiáng)膳食調(diào)節(jié)，增加富含蛋白質(zhì)、鐵與維生素的食物，如肉、蛋、奶與新鮮蔬菜、水果等。合理膳食既有利于改善機(jī)體代謝，增強(qiáng)體質(zhì);又有利于增強(qiáng)血紅蛋白含量，減輕貧血程度。
4、注意隨著天氣變化加減衣服、被褥，避免過(guò)冷過(guò)熱引起機(jī)體內(nèi)分泌紊亂而致經(jīng)期延長(zhǎng)，出血增多。
